Servicio de Apoyo al Lenguaje y la comunicación. (Cuestionario de Acceso)
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1.- Por favor rellene estos datos
*1.
Nombre y Apellidos del niño o la niña
*2.
Fecha de Nacimiento
*3.
Nombre de padre/madre o persona de contacto
*4.
Teléfono de contacto habitual
5.
Otros datos de contacto (si los tiene)
Teléfono 2
e-mail
*6.
Su hija/hijo ha recibido Atención Temprana
SI
NO
+
-
7.
Si la respuesta es SI, indique en qué servicio
Centro Adapei 1 (C/ Pérez Pastor)
Centro adapei 2 (Callejón de las Monjas)
Centro Base
Otro (Por favor especifique)
*8.
¿Puede indicarnos cuál es la razón por la que su hija o hijo necesita este servicio?
*9.
¿Su hija o hijo utiliza algún Sistema Alternativo de comunicación?
SI
NO
NS/NC
+
-
Muchas Gracias.
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