2020: ENCUESTA DE AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD OSTEOMUSCULAR
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SEDE DONDE DESARROLLA SUS ACTIVIDADES LABORALES:
Elija una
Colegio San José
Sede Provincial Funza
Centro Médico - Madre Bernarda
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Colegio San José
Sede Provincial Funza
Centro Médico - Madre Bernarda
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Fecha de diligenciamiento (dd/mm/aaaa):
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Trabajador:
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C.C:
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Edad:
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Dominancia Manual (Derecha-Izquierda):
*
Cargo:
*
Área:
*
Fecha de Ingreso a la Empresa:
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Pregunta #1: Marque donde corresponda. El día de hoy tiene dolor en:
Sí
No
Cuello
*
Sí
No
Columna Dorsal y Lumbar
*
Sí
No
Hombro (s)
*
Sí
No
Codo (s)
*
Sí
No
Mano (s)
*
Sí
No
Cadera (s)
*
Sí
No
Rodilla (s)
*
Sí
No
Pie (s)
*
Sí
No
*
Pregunta #2: Marque solo el segmento en el que ha tenido dolor los últimos 3 meses de manera continua (a diario):
Sí
No
Cuello
*
Sí
No
Columna Dorsal y Lumbar
*
Sí
No
Hombro (s)
*
Sí
No
Codo (s)
*
Sí
No
Mano (s)
*
Sí
No
Cadera (s)
*
Sí
No
Rodilla (s)
*
Sí
No
Pie (s)
*
Sí
No
*
NOTA. De la pregunta #3 a la #4, cada fila corresponde a un segmento corporal, usted debe
marcar sólo en la fila que corresponda al segmento en el que usted refirió dolor o molestia en la
pregunta #1 o #2 .
Pregunta #3: ¿A qué atribuye el origen de su molestia o dolor?
Trabajo..........
Deporte..........
Desconocido
Otro (especifique)
No Aplica
Cuello
*
Trabajo..........
Deporte..........
Desconocido
Otro (especifique)
No Aplica
Columna Dorsal y Lumbar
*
Trabajo..........
Deporte..........
Desconocido
Otro (especifique)
No Aplica
Hombro (s)
*
Trabajo..........
Deporte..........
Desconocido
Otro (especifique)
No Aplica
Codo (s)
*
Trabajo..........
Deporte..........
Desconocido
Otro (especifique)
No Aplica
Mano (s)
*
Trabajo..........
Deporte..........
Desconocido
Otro (especifique)
No Aplica
Cadera (s)
*
Trabajo..........
Deporte..........
Desconocido
Otro (especifique)
No Aplica
Rodilla (s)
*
Trabajo..........
Deporte..........
Desconocido
Otro (especifique)
No Aplica
Pie (s)
*
Trabajo..........
Deporte..........
Desconocido
Otro (especifique)
No Aplica
Si respondió otro en la pregunta anterior especifiquelo aquí:
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Pregunta #4: Conteste Si o No
Sí Siento limitación para realizar mi trabajo?
No Siento limitación para realizar mi trabajo?
Sí He consultado al médico?
No He consultado al médico?
Sí he estado incapacitado?
No he estado incapacitado?
Cuello
*
Sí Siento limitación para realizar mi trabajo?
No Siento limitación para realizar mi trabajo?
Sí He consultado al médico?
No He consultado al médico?
Sí he estado incapacitado?
No he estado incapacitado?
Columna Dorsal y Lumbar.....................................
*
Sí Siento limitación para realizar mi trabajo?
No Siento limitación para realizar mi trabajo?
Sí He consultado al médico?
No He consultado al médico?
Sí he estado incapacitado?
No he estado incapacitado?
Hombro (s)
*
Sí Siento limitación para realizar mi trabajo?
No Siento limitación para realizar mi trabajo?
Sí He consultado al médico?
No He consultado al médico?
Sí he estado incapacitado?
No he estado incapacitado?
Codo (s)
*
Sí Siento limitación para realizar mi trabajo?
No Siento limitación para realizar mi trabajo?
Sí He consultado al médico?
No He consultado al médico?
Sí he estado incapacitado?
No he estado incapacitado?
Mano (s)
*
Sí Siento limitación para realizar mi trabajo?
No Siento limitación para realizar mi trabajo?
Sí He consultado al médico?
No He consultado al médico?
Sí he estado incapacitado?
No he estado incapacitado?
Cadera (s)
*
Sí Siento limitación para realizar mi trabajo?
No Siento limitación para realizar mi trabajo?
Sí He consultado al médico?
No He consultado al médico?
Sí he estado incapacitado?
No he estado incapacitado?
Rodilla (s)
*
Sí Siento limitación para realizar mi trabajo?
No Siento limitación para realizar mi trabajo?
Sí He consultado al médico?
No He consultado al médico?
Sí he estado incapacitado?
No he estado incapacitado?
Pie (s)
*
Sí Siento limitación para realizar mi trabajo?
No Siento limitación para realizar mi trabajo?
Sí He consultado al médico?
No He consultado al médico?
Sí he estado incapacitado?
No he estado incapacitado?
*
Pregunta #5: En los últimos 3 meses el médico de la EPS le ha diagnosticado alguna enfermedad oseomuscular (huesos, músculos, ligamentos)?
Sí
No
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Cuál es el diagnóstico:
*
Pregunta #6: Ha tenido algún accidente de trabajo desde su vinculación a la Congregación de Hermanas Franciscanas de María Auxiliadora?
Sí
No
*
Cuál fue el diagnóstico médico:
Fin->