| *1. Qual o seu nome e a sua idade? |
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| 4. Se a resposta for sim, qual a sua ocupação? |
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| *5. Você passa muito tempo fora de casa? |
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| 6. Se a resposta for sim, quanto tempo aproximado? |
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| *7. Sente falta de uma roupa funcional? Possibilitando montá-la e desmonta - lá de acordo com a necessidade? |
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| *8. Qual o seu tipo físico? |
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| *9. Quais são as suas limitações? |
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| *10. Desde quando possui a necessidade especial? |
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| *11. Você faz a utilização do cateter? |
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| 12. Você faz alguma adaptação na parte inferior do seu vestuário para o uso do catetér? Se fizer indique qual nas imagens abaixo. |
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| *13. Existe algum problema com alguma dessas adaptações? 1,2 ou 3? |
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| *14. Faria alguma outra adaptação? Qual? |
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| *15. Possui algum tipo de problemas relacionado com a imobilidade? |
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| 16. Se a resposta for sim, qual é o problema? |
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| 17. Em qual parte do corpo se localiza o problema? |
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| 18. Utiliza algum tipo de almofada na cadeira de rodas para amenizar problemas com a circulação sanguínea? |
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| *19. Qual estilo de roupa que você usa diariamente? |
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| *20. Classifique de 1 a 4 suas preocupações quando compra uma roupa? |
| | 1. Nada Importante | 2. Pouco Importante | 3. Importante | 4. Muito Importante |
| Estilo | | | | |
| Marca | | | | |
| Funcionalidade | | | | |
| Qualidade/preço | | | | |
| Moda | | | | |
| Independência ao vestir | | | | |
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| *21. Sente-se satisfeito com a estética dos modelos de vestuário encontrado atualmente no mercado para as suas necessidades? |
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| 22. Se a resposta for não, qual é o motivo? |
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| *23. Você compra roupas especiais para deficientes físicos? |
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| 24. Você faz alguma adaptação na parte superior do seu vestuário? Se fizer indique qual nas imagens abaixo. |
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| *25. Você conhece alguma dessas marcas? |
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| *26. Existe algum problema com alguma dessas adaptações? 1 ou 2? |
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| *27. Faria alguma outra adaptação? Qual? |
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| *28. Quais as características do vestuário que podem machucar na utilização em relação a parte superior do vestuário? As questões abaixo devem ser classificadas de 1 a 3. Sendo: |
| | 1. Sempre machuca | 2. Machuca dependendo da utilização | 3. Não machuca |
| Blusas compridas | | | |
| Blusas curtas | | | |
| Botões na parte da frente | | | |
| Zíper na parte da frente | | | |
| Costuras na lateral | | | |
| Costuras na cintura | | | |
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| *29. Quais as características do vestuário que podem machucar na utilização em relação a parte inferior do vestuário? As questões abaixo devem ser classificadas de 1 a 3. Sendo: |
| | 1. Sempre machuca | 2. Machuca dependendo da utilização | 3. Não machuca |
| Calça justa na cintura | | | |
| Calça larga na cintura | | | |
| Calça justa nas pernas | | | |
| Calça larga nas pernas | | | |
| Cós alto | | | |
| Cós baixo | | | |
| Bolso na frente | | | |
| Bolso atrás | | | |
| Forro interno | | | |
| Botões na cintura | | | |
| Zíper na cintura | | | |
| Ilhoses | | | |
| Costura do gancho | | | |
| Costura entre - pernas | | | |
| Costura laterais | | | |
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