GRADUKO ZENTRO BERRI BATERAKO ESKAERA / SOLICITUD CENTRO NUEVO DE PRÁCTICAS GRADO
Abandonar->
Continuaré más tarde
1.- Datos personales del/de la alumno/a y propuesta de centro
*1.
Datos personales y de contacto del/de la alumno/a
Nombre y Apellidos
DNI (con letra)
Teléfono
e-mail
Dirección postal (dirección completa)
*2.
Curso
Elija una
Tercero
Cuarto
Elija una
Elija una
Tercero
Cuarto
*3.
Datos del centro propuesto
Entidad propuesta como centro de prácticas
Actividad que desarrolla
Persona de contacto
Cargo
Teléfono
e-mail
Breve descripción de las tareas a desarrollar
Fecha inicio (dd/mm/aaaa):
Fecha fin (dd/mm/aaaa):
Horario (cuántos días por semana y en qué horario):
Número total de horas:
*4.
Datos necesarios para formalizar los convenios del practicum
Empresa o Entidad
CIF de la empresa o entidad
Nombre y dos apellidos de la persona que firma el convenio
DNI de la persona que firma el convenio
Cargo de la persona que firma el convenio
Dirección del centro (incluyendo el pueblo/ciudad)
Teléfono del centro
E-mail de contacto
*5.
Datos de la(s) persona(s) que va(n) a tutorizar al alumnado: Número de instructores
Elija una
1
2
3
Elija una
Elija una
1
2
3
*
Datos del instructor 1
Nombre y apellidos
Cargo/profesión que ocupa (p.ej.: Psicólogo/a)
DNI (con letra)
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
Teléfono
E-mail
*
Datos del instructor 2
Nombre y apellidos
Cargo/profesión que ocupa (p.ej.: Psicólogo/a)
DNI (con letra)
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
Teléfono
E-mail
*
Datos del instructor 3
Nombre y apellidos
Cargo/profesión que ocupa (p.ej.: Psicólogo/a)
DNI (con letra)
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
Teléfono
E-mail
Fin->
Español
Euskara
Español
Español
Euskara
*
Selecciona idioma/Aukeratu hizkuntza
Español
Euskara