| *1. Data de nascimento: MM/DD/AAAA |
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| 5. Se for seropositivo: Em que ano soube que era Infectado? |
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*8. Está ou já esteve infectado por outra Infecção Sexualmente Transmissível? (Por exemplo: Sífilis, Gonorreia, Herpes genital, HPV, etc.) |
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| *10. Se de momento se encontra numa relação estável, diga há quanto tempo: |
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Se tem companheiro fixo, no último mês, indique a frequência com que utilizou o preservativo. Se actualmente não se encontra numa relação estável, recorde o seu último relacionamento e escolha a opção que melhor se adequa à frequência com que usa o preservativo.
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| *11. Frequência do Uso do Preservativo |
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