| *1. En cuá categoría desea Ud. aliarse a VITALIS (verifique las diversas categorías y montos en la sección de aliados de vitalis.net). |
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| 3. En caso de ser una empresa, indique su RIF |
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| *4. Profesión (en caso de particulares) o ramo del negocio (en caso de empresas) |
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| 6. En caso de ser una empresa, indique el domicilio fiscal. |
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| *7. Teléfonos (Indique el código de área) |
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| 11. Áreas de interés con VITALIS |
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| 12. Cómo se enteró de VITALIS |
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| 13. ¿Qué razones lo motivaron a querer apoyar a VITALIS? |
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